Ιδιώτες "Ράμπο" ελέγχουν τα νοσήλεια στα ιδιωτικά νοσοκομεία

Ιδιώτες ελεγκτές επιστράτευσαν για πρώτη φορά το υπουργείο Υγείας και ο Οργανισμός Περίθαλψης Ασφαλισμένων Δημοσίου (ΟΠΑΔ) προκειμένου να ελέγξουν υψηλές δαπάνες του Ταμείου του Δημοσίου οι οποίες αφορούσαν νοσηλείες ασφαλισμένων του σε μεγάλα ιδιωτικά θεραπευτήρια.

Τα αποτελέσματα εξέπληξαν ακόμη και τους… ελεγχόμενους: η διαδικασία «έκλεισε» με όφελος 2,1 εκατ. ευρώ για το Ταμείο του Δημοσίου και αποκάλυψε «μαύρες τρύπες» στον επιστημονικό και ιατρικό έλεγχο των ασθενών.

Το νέο για τα… ήθη του Δημοσίου μοντέλο ελέγχου –που σημειωτέον ακολουθείται από ασφαλιστικές εταιρίες στη χώρα μας για τις νοσηλείες πελατών τους-  ανοίγει τον δρόμο για έναν διαφορετικό τρόπο λειτουργίας των ασφαλιστικών ταμείων με  τεκμηριωμένους ελέγχους για κάθε δαπάνη, από εξωτερικούς φορείς είτε αναδρομικά είτε σε πραγματικό χρόνο, δηλαδή ταυτόχρονα με τη νοσηλεία. 

Χωρίς έλεγχο εκατοντάδες νοσηλείες σε ιδιωτικές κλινικές

Στον ΟΠΑΔ είχαν συσσωρευτεί την τελευταία δεκαετία 1.200 ανέλεγκτες  νοσηλείες ασφαλισμένων σε ιδιωτικά θεραπευτήρια. Βάσει των τιμολογίων που είχαν υποβληθεί στον Οργανισμό η δαπάνη ανερχόταν σε 12, 4 εκατ. ευρώ. «Οι επιλογές του ΟΠΑΔ, ο οποίος βρισκόταν αντιμέτωπος με το ενδεχόμενο αγωγών εναντίον του και μάλιστα με δική του υπαιτιότητα, ήταν δύο: μπορούσε να  καταβάλλει στα θεραπευτήρια το ποσό που ζητούσαν, δηλαδή τα 12,4 εκατ. ευρώ,  χωρίς όμως κανέναν έλεγχο  διαφορετικά θα επιβαρυνόταν με τους νόμιμους τόκους. Μπορούσε επίσης  να αναζητήσει τρόπο αναδρομικού ελέγχου στις νοσηλείες» λέει στο protothema.gr ο πρόεδρος του ΟΠΑΔ, κ. Κυριάκος Σουλιώτης.

Τον περασμένο Απρίλιο το ΔΣ του ΟΠΑΔ αποφάσισε τη διενέργεια αναδρομικού ελέγχου ως προϋπόθεση για την πληρωμή των τιμολογίων. Ωστόσο, παρουσιάστηκε νομικό κενό σχετικά με την άσκηση ελέγχου από ιδιώτες στους φορείς κοινωνικής ασφάλισης. Αυτό καλύφθηκε με την παρ. 4 του άρθρου 79 του Ν. 3918/2011, σύμφωνα με την οποία «σε περιπτώσεις κατά τις οποίες ο έλεγχος αφορά υψηλές δαπάνες που προκαλούνται στο πλαίσιο των συμβάσεων του Οργανισμού με νομικά πρόσωπα, το ελεγκτικό έργο μπορεί να ανατίθεται και σε εξωτερικούς φορείς, έπειτα από απόφαση του ΔΣ του ΟΠΑΔ». Ο έλεγχος ανατέθηκε κατόπιν μειοδοτικού διαγωνισμού  σε ιδιωτική εταιρία με εμπειρία διενέργειας αντίστοιχων ελέγχων  για λογαριασμό ιδιωτικών εταιριών. Το κόστος  ήταν  57.800 ευρώ (πλέον  ΦΠΑ).

Με επιστημονικά κριτήρια ο έλεγχος

Με βάση τα επιστημονικά διεθνή στάνταρντ για τις ασθένειες οι ελεγκτές αναζήτησαν κατά πόσο το νόσημα / πρόβλημα κάθε ασθενή βρισκόταν σε αντιστοιχία με το περιεχόμενο της νοσηλείας του, ελέγχοντας κυρίως ποιες ιατρικές πράξεις και ποιες εξετάσεις έγιναν, ποια και πόσα υλικά χρησιμοποιήθηκαν, πόσο διήρκεσε η νοσηλεία.
Σε διάστημα λίγων εβδομάδων το έργο τους είχε ολοκληρωθεί. «Μετά τον επιστημονικό και κλινικό έλεγχο προέκυψε πως δεν αιτιολογούνται με βάση τη νοσηλεία ή/ και δεν τεκμηριώνονται από τον φάκελο του ασθενούς ή από τα ιατρικά δεδομένα, πράξεις, υλικά, φάρμακα, νοσήλια, κόστους 2.147.898 ευρώ, ήτοι ποσοστό 17,34% επί του συνόλου της δαπάνης και συνεπώς προτείνεται αυτά να μην αποζημιωθούν» αναφέρεται στην έκθεση που παρέδωσαν στον ΟΠΑΔ.

Ο πρόεδρος του ΟΠΑΔ μεταφέρει την πρόταση στους ιδιοκτήτες των κλινικών και εκείνοι με τη σειρά τους την αποδέχονται, υποβάλλοντας μάλιστα γραπτώς την παραίτησή τους από κάθε περαιτέρω διεκδίκηση! Πλέον το μοντέλο των ιδιωτών ελεγκτών ετοιμάζεται να εφαρμοστεί στον ΕΟΠΥΥ, τον νέο φορέα – ομπρέλα για τους 9 εκατ. ασφαλισμένους ΙΚΑ, ΟΓΑ, ΟΠΑΔ και ΟΑΕΕ. 

Τι βρήκαν οι ιδιώτες «Ράμπο» της υγείας

Οι γιατροί της ιδιωτικής ελεγκτικής εταιρίας βρήκαν ιατρικούς φακέλους με τα απολύτως απαραίτητα στοιχεία, όπως το όνομα του ασθενή και τις ημερομηνίες εισαγωγής και εξιτηρίου! Σε πολλές περιπτώσεις  το περιεχόμενο του φακέλου δεν «εναρμονιζόταν» με τα διεθνή ιατρικά πρωτόκολλα. Ενδεικτικά:

*υπήρχαν φάκελοι που αφορούσαν καρδιολογικές επεμβάσεις, όπου η χρήση των υλικών (στεντ) απείχε μακράν από τα οριζόμενα σε διεθνή στάνταρντ. Πχ τοποθετούνταν στους ασθενείς κατά μέσο όρο 4 στεντ όταν ο διεθνής μέσος όρος είναι 1,2 στεντ!

*καταγράφεται  μεγάλος αριθμός χειρουργικών επεμβάσεων παχυσαρκίας. Επιπλέον, στο 60% των περιπτώσεων αυτών δεν πληρούνταν ή δεν αναφέρονταν τα επιστημονικά κριτήρια που καθιστούσαν αναγκαία την επέμβαση, πχ δείκτης μάζας σώματος, συνοδό νόσημα κα

* ασθενείς υποβάλλονταν σε απεικονιστικές εξετάσεις, πχ μαγνητικές, αξονικές, στεφανιογραφίες, οι οποίες δεν αιτιολογούνταν από το  νόσημα για το οποίο νοσηλεύονταν

* διαπιστώνεται… μακροημέρευση των ασφαλισμένων του ΟΠΑΔ στις ιδιωτικές κλινικές, ενώ την ίδια στιγμή οι πολυήμερες νοσηλείες δεν αιτιολογούνται  από τα υπόλοιπα στοιχεία του φακέλου.