Σύγχρονη θεραπευτική προσέγγιση της παχυσαρκίας

Ολόκληρο το άρθρο του Αλέξανδρου Κόκκινου*:
«Η παχυσαρκία αποτελεί μία παγκόσμια εν εξελίξει επιδημία. Ένα άτομο έχει παχυσαρκία εφόσον ο δείκτης μάζας σώματος είναι άνω του 30 kg/m2, όπου ΔΜΣ= Βάρος (σε kg)/[Ύψος (σε m)]2. Δεδομένης της τεράστιας συχνότητας της παχυσαρκίας (στη χώρα μας πρόσφατη μελέτη δείχνει ποσοστό 32.1% μεταξύ όλων των ενηλίκων), καθίσταται σαφές ότι, παρότι η πρόληψη, ιδιαίτερα στην παιδική ηλικία, είναι σημαντική, είναι επιτακτική ανάγκη η εφαρμογή καθιερωμένων ιατρικών μεθόδων για την αντιμετώπισή της.

Η σύγχρονη θεραπευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας περιλαμβάνει τρεις μορφές παρέμβασης: υγιεινοδιαιτητική αγωγή, φαρμακοθεραπεία και βαριατρική χειρουργική.

Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Περιλαμβάνει κατά πρώτον υποθερμιδική δίαιτα (πρόσληψη λιγότερων θερμίδων από εκείνες που απαιτούνται για να διατηρηθεί το παρόν βάρος). Επιθυμητό είναι ένα θερμιδικό έλλειμμα 500-1000 θερμίδων την ημέρα, το οποίο εφόσον επιτευχθεί μεταφράζεται σε απώλεια 2-4 kg το μήνα. Παρέμβαση εκλογής θεωρείται η ισορροπημένη υποθερμιδική δίαιτα με βάση το Μεσογειακό πρότυπο διατροφής. Πολύ σημαντική είναι και η αύξηση της ενεργειακής δαπάνης (των «καύσεων») και η διατήρηση μυϊκού ιστού με τη φυσική δραστηριότητα (άσκηση). Συστήνονται τουλάχιστον 150 λεπτά/εβδομάδα μέτριας εντάσεως αερόβια άσκηση, με την προσθήκη 2 συνεδριών ασκήσεων αντιστάσεως. Όσο μεγαλύτερη είναι η αύξηση της δραστηριότητας, τόσο πιο έντονο το όφελος, εφόσον το επιτρέπει η φυσική κατάσταση και η υγεία του ασθενούς.

Τα διαθέσιμα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας λειτουργούν ενισχύοντας το αίσθημα του κορεσμού, δρώντας σε περιοχές του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνες γι’ αυτό. Έτσι, ενισχύουν την υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, βοηθώντας το άτομο να τηρήσει το υποθερμιδικό διαιτολόγιο. Έχουν απόλυτα σαφείς ενδείξεις: χορηγούνται σε συνδυασμό με δίαιτα και άσκηση σε άτομα που, παρά την υγιεινοδιαιτητική προσπάθεια, εξακολουθούν να έχουν ΔΜΣ >30, ή ΔΜΣ >27 εάν πάσχουν από συνοδούς της παχυσαρκίας διαταραχές (διαβήτης τύπου 2, αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία κ.ά.).

Μέχρι πρότινος κυκλοφορούσε στη χώρα μας, αλλά δεν είναι διαθέσιμος για λόγους εμπορικούς, ο συνδυασμός ναλτρεξόνης/βουπροπιόνης, ο οποίος επεδείκνυε ικανοποιητική αποτελεσματικότητα.

Επί του παρόντος, μοναδικό εγκεκριμένο σκεύασμα στη χώρα μας είναι η λιραγλουτίδη.
Είναι ένα συνθετικό ανάλογο μίας ορμόνης που παράγει το έντερο όταν έρθει σε επαφή με τροφή, του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου 1 (GLP-1). Μειώνει τις τιμές της γλυκόζης στο αίμα μόνο όταν αυτές είναι υψηλές (δεν προκαλεί υπογλυκαιμία) και επιφέρει αίσθημα κορεσμού. Χρησιμοποιείται πολλά χρόνια στην αντιμετώπιση του διαβήτη τύπου 2 και από το 2015 έχει λάβει έγκριση στην Ευρώπη για την αντιμετώπιση και της παχυσαρκίας απουσία διαβήτη. Χορηγείται μία φορά την ημέρα με υποδόρια ένεση και έχει αποτελεσματικότητα που κυμαίνεται μεταξύ 8-11% στις διάφορες μελέτες.

Παρομοίως δρα και η σεμαγλουτίδη, η οποία χορηγείται άπαξ εβδομαδιαία και έχει δείξει απώλειες βάρους που αγγίζουν το 18%. Η εν λόγω ουσία κυκλοφορεί στις ΗΠΑ με ένδειξη την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και αναμένεται στην Ευρώπη και τη χώρα μας εντός του 2023.

Προσφάτως δημοσιεύθηκαν τα αποτελέσματα μιας μελέτης ενός νέου σκευάσματος, της τιρζεπατίδης, που είναι επίσης συνθετικό ανάλογο δύο γαστρεντερικών ορμονών και επιδεικνύει εντυπωσιακή αποτελεσματικότητα στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2. Σε αυτή τη μελέτη που αφορούσε άτομα με παχυσαρκία και χωρίς διαβήτη, η απώλεια βάρους υπερέβη το 20%.

Όλοι οι ανωτέρω παράγοντες έχουν ως κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες συμπτώματα από το γαστρεντερικό (ναυτία, διάρροια), που είναι όμως παροδικές και δοσοεξαρτώμενες. Οι δύο πρώτοι δε, έχουν αποδείξει καρδιοπροστατευτική επίδραση σε άτομα με διαβήτη.
Τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας πρέπει να χορηγούνται με γραπτή ιατρική συνταγή, αλλά δεν αποζημιώνονται. Για το λόγο αυτό, υπάρχει ο εξής περιορισμός: εφόσον μετά από 3 μήνες αγωγής με τη μέγιστη δόση δεν επιτευχθεί κλινικά σημαντική απώλεια βάρους (>5%), η αγωγή θα πρέπει να διακοπεί, καθότι δε δικαιολογείται το κόστος και οι όποιες ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες. Γίνονται παρόλα αυτά προσπάθειες για αποζημίωση των φαρμάκων σε άτομα με παχυσαρκία ιδιαίτερα υψηλού καρδιοαγγειακού κινδύνου.

Η βαριατρική (ή μεταβολική) χειρουργική επιφυλάσσεται για άτομα με ΔΜΣ >40 (ή και χαμηλότερο εφόσον συνυπάρχουν παθήσεις που σχετίζονται με την παχυσαρκία, ιδιαίτερα διαβήτης τύπου 2), τα οποία δεν έχουν επιτύχει ικανοποιητική απώλεια με μη χειρουργικές μεθόδους και πληρούν κάποιες σαφείς προϋποθέσεις.

Οι δύο πιο διαδεδομένες και διεθνώς αποδεκτές επεμβάσεις, η γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (γαστρικό bypass) και η επιμήκης γαστρεκτομή (sleeve gastrectomy) οδηγούν σε μεγάλες και παρατεταμένες απώλειες που φθάνουν το 30% του αρχικού βάρους σε βάθος δεκαετίας. Όταν διενεργούνται από εξειδικευμένους χειρουργούς σε κέντρα αριστείας, οι επιπλοκές και η θνητότητα που τις συνοδεύουν είναι εξαιρετικά χαμηλές. Παρέχουν τεράστια οφέλη όσον αφορά την επιβίωση των ασθενών, αλλά και τη βελτίωση έως και υποστροφή του διαβήτη τύπου 2. Οι περισσότεροι από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε βαριατρική επέμβαση, ιδιαίτερα γαστρική παράκαμψη, θα χρειασθεί να λαμβάνουν συμπληρώματα ιχνοστοιχείων και βιταμινών εφ’ όρου ζωής. Πρέπει όμως να τονισθεί ότι η βαριατρική χειρουργική εξακολουθεί να είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος μακροπρόθεσμης αντιμετώπισης της πολύ σοβαρής παχυσαρκίας.

Η παχυσαρκία είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια χρόνια, εξελικτική, υποτροπιάζουσα νόσος με καταστρεπτικές επιπτώσεις στην υγεία, την ποιότητα και τη διάρκεια της ζωής. Είναι επιτακτική ανάγκη τόσο οι ασθενείς όσο και οι επαγγελματίες υγείας να είναι ενήμεροι για αυτή την πραγματικότητα, καθώς και να γνωρίζουν ότι υπάρχουν έγκυρες, επιστημονικά τεκμηριωμένες και αποτελεσματικές επιλογές για την αντιμετώπισή της, ώστε οι μεν ασθενείς να απευθύνονται, οι δε μη ασχολούμενοι με την παχυσαρκία επαγγελματίες υγείας να παραπέμπουν σε κέντρα με γνώση και εμπειρία για την εφαρμογή τους».

* Ο Αλέξανδρος Κόκκινος είναι Καθηγητής Παθολογίας στην Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

** Η Novo Nordisk Hellas υποστηρίζει την πρωτοβουλία του «Πρώτου Θέματος» να αναδείξει τη σημασία της πρόληψης και αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Η φαρμακευτική εταιρεία δεν έχει καμία ανάμειξη στην επιλογή των αρθρογράφων και στο περιεχόμενο των κειμένων.