Πόνος στη μέση : Πότε και γιατί είναι λύση το χειρουργείο

Η ορθοπαιδικός Άννα Λεντή  απαντά στις ερωτήσεις σας

                     Ο πόνος στη μέση ή οσφυαλγία είναι ένα συχνό πρόβλημα υγείας στο γενικό πληθυσμό, αφού είναι η δεύτερη σε συχνότητα παθολογική κατάσταση μετά το κοινό κρυολόγημα με μεγάλο κόστος για την δημόσια υγεία αφού βρέθηκε ότι η οσφυαλγία και η αυχεναλγία στην Ελλάδα είναι το τρίτο κατά σειρά συχνότητας αίτιο μακροχρόνιας λειτουργικής ανικανότητας. Παρόλο που η Σσυντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική στην πλειονότητα των ασθενών με οσφυαλγία πολλοί είναι αυτοί που αναρωτιούνται εάν και πότε η χειρουργική θεραπεία θα μπορούσε να λύσει το πρόβλημά της μέσης τους . Η απάντηση στο ερώτημα αυτό δεν είναι πάντοτε απλή και η θεραπευτική προσέγγιση που θα εφαρμοστεί σε κάθε ασθενή με οσφυαλγία εξατομικεύεται με βάση την αιτία,  τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

                        Υπάρχουν διάφοροι μύθοι και παρανοήσεις γύρω από τα χειρουργεία της σπονδυλικής στήλης που  προκαλούν φόβο στον ασθενή .
Πράγματι υπάρχουν ,όμως η μεγάλη πρόοδος που έχει επιτευχθεί στην σύγχρονη ιατρική τεχνολογία, οι πολλές διαθέσιμες εξειδικευμένες χειρουργικές τεχνικές που έχουν αναπτυχθεί και η άριστη κατάρτιση των σημερινών χειρουργών σπονδυλικής στήλης (Εξειδικευμένων  Ορθοπαιδικών ή Νευροχειρουργών ) έχει συμβάλλει σε μεγάλο βαθμό στο να ξεπεραστούν αυτοί οι μύθοι, και το χειρουργείο στην μέση να έχει πάψει στις μέρες μας να αποτελεί "ταμπού “.
Η πραγματικότητα όμως είναι ότι η συντηρητική θεραπεία εξακολουθεί να παραμένει στην πρώτη γραμμή της θεραπευτικής σας προσέγγισης .Τι ακριβώς περιλαμβάνει η συντηρητική αγωγή? Η συντηρητική αγωγή που εφαρμόζουμε περιλαμβάνει φαρμακευτική αγωγή με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη ή εναλλακτικά οπιοειδή αναλγητικά, μυοχαλαρωτικά φυσικοθεραπεία, εκπαίδευση για την στάση του σώματος και συμβουλευτική για εργονομικές παρεμβάσεις στην εργασία, αλλαγή τρόπου ζωής , απώλεια βάρους και καπνίσματος , ένταξη της άσκησης στην καθημερινότητά του , τοπικές εγχύσεις γλυκοκορτικοειδούς φαρμάκου (κορτιζόνης) και τοπικού αναισθητικού.

Που όμως σταματάει η συντηρητική αγωγή και πότε αρχίζει ο ιατρός να σκέφτεται την χειρουργική επέμβαση ?
                    Η βελτίωση των συμπτωμάτων είναι η συνήθης εξέλιξη του ασθενούς με οσφυαλγία κυρίως όταν οφείλεται σε κήλη δίσκου και άλλων μηχανικών αιτίων που είναι συνήθως αποτέλεσμα της γήρανσης και της σταδιακής συσσώρευσης μικροτραυματισμών που συμβαίνουν στην διάρκεια της ζωής μας Υπάρχουν βέβαια και άλλες λιγότερο συχνές καταστάσεις που προκαλούν οσφυαλγία όπως τραυματισμοί, οστεοπορωτικά κατάγματα , νεοπλάσματα, φλεγμονές ή ακόμα κάποιες προϊούσες παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης που κάποιες από αυτές ή δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητική αγωγή και τότε αρχίζουμε να σκεφτόμαστε το χειρουργείο ή καταστάσεις που από την αρχή έχουν ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης.

                   Η οσφυαλγία πρέπει να γίνει σαφές ότι αποτελεί σύμπτωμα και όχι πάθηση . Για το λόγο αυτό δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί έτσι απλά με ένα χειρουργείο στη μέση . Απαιτεί μια επιστημονική προσέγγιση πολλών ειδικοτήτων , ορθοπαιδικών , χειρουργών σπονδυλικής στήλης , φυσικοθεραπευτών, ψυχιάτρων , ψυχολόγων , ιατρών πόνου , ακόμα και ειδικών διαιτολόγων ή χειρουργών εξειδικευμένων σε βαριατρικές επεμβάσεις .Πριν προταθεί στον ασθενή ένα τέτοιο χειρουργείο θα πρέπει να εξαντληθούν όλα τα περιθώρια συντηρητικής αγωγής .

Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν ότι ψυχολογικοί παράγοντες καθορίζουν σημαντικά την έκβαση της θεραπείας ?
Υπάρχουν πράγματι τέτοιες μελέτες που δείχνουν ότι διάφορα ψυχοκοινωνικά προβλήματα μπορούν να επηρεάσουν την έκβαση της θεραπείας είτε είναι συντηρητική είτε χειρουργική . Για αυτόν τον λόγο οι ασθενείς με εμμένουσα οσφυαλγία θα πρέπει να παραπέμπονται για ψυχιατρική εκτίμηση για την διάγνωση πιθανών ψυχολογικών παραγόντων όπως κατάθλιψη , άγχος ή άλλες διαταραχές της διάθεσης που συμβάλλουν στην χρονιότητα των συμπτωμάτων και στην μη ανταπόκριση στη θεραπεία . Αφού έχουν ληφθεί υπόψη του χειρουργού όλα τα παραπάνω και έχει διαγνώσει με την χρήση των σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων την αιτία του προβλήματος, τότε μόνο θα πρέπει να σκεφτεί το χειρουργείο σαν λύση .

Σε ποιούς λοιπόν ασθενείς υπάρχουν κλινικά σημεία που αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία ?
Συνήθως αφορά μια μικρή μειοψηφία ασθενών και είναι αυτοί ή που έχουν νευρολογικά συμπτώματα από την αρχή ή έχουν μια επαπειλούμενη ή προϊούσα νευρολογική εικόνα . Τέτοιες απόλυτες ενδείξεις χειρουργείου είναι:
1.H σοβαρή ή προοδευτική μυική αδυναμία , όταν δηλαδή παραλύει κάποιος σημαντικός μυς των κάτω άκρων εξαιτίας πίεσης νεύρου είτε απο κήλη δίσκου που πιέζει κάποια νευρική ρίζα είτε από σοβαρή μυελοπάθεια ή από ασταθές κάταγμα ή όγκο
2. Οταν υπάρχουν συμπτώματα ιππουριδικής  συνδρομής , μιας επείγουσας  κατάστασης που απαιτεί άμεση αντιμετώπιση το ανώτερο εντός 24 ωρών ( έκπτωση των αχίλλειων αντανακλαστικών αμφοτερόπλευρα, υπαισθησία περινέου και μηρών δίκην σέλας, ουροκυστικές και ορθοπρωκτικές διαταραχές και σεξουαλική δυσλειτουργία ) και τα αίτια είναι είτε χρόνια ή τραυματικά όπως τα παραπάνω και προκαλούν σοβαρή μείωση του εύρους του σπονδυλικού σωλήνα .
Η παρουσία ήπιας παραλυτικής ιπποποδίας ( drop foot- πτώση του άκρου ποδός) η άλλων ήπιων νευρολογικών σημείων λόγω πρόπτωσης του μεσοσπονδυλίου δίσκου, δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για χειρουργείο καθώς πολλοί από αυτούς ανακάμπτουν χωρίς χειρουργείο .

Εκτός από τις παραπάνω δύο απόλυτες ενδείξεις χειρουργείου υπάρχουν και κάποιες σχετικές ενδείξεις ?

Εκτός από τις προηγούμενες επείγουσες καταστάσεις που δεν μπορεί κανείς να περιμένει ,ο προγραμματισμός ενός χειρουργείου στην μέση μπορεί να γίνει σε μη επείγουσα βάση για την αντιμετώπιση ενός επίμονου πόνου που δεν υφίεται με συντηρητική αγωγή και προκαλεί σοβαρή αναπηρία και έκπτωση της ποιότητας ζωής και της καθημερινότητας του ασθενούς . 
Επίσης όταν ο ασθενής αρνείται να “σπαταλήσει’’  χρόνο σε συντηρητική αγωγή και απαιτεί άμεση ανακούφιση των συμπτωμάτων του  .

 Μέθοδοι και χειρουργικές τεχνικές και σε ποιούς εφαρμόζονται ?
Συνοπτικά θα αναφερθώ στις κυριότερες:
Η παραδοσιακή ανοιχτή δισκεκτομή , με χρήση ειδικών μεγεθυντικών γιαλιών ,η μικροδισκεκτομή που ειναι μια βελτιωμένη έκδοση της κλασικής δισκεκτομής , διενεργείται με χρήση μικροσκοπίου
δισκεκτομή ελάχιστης επεμβατικότητας όπως διαδερμική δισκεκτομή δισκεκτομή με laser,ενδοσκοπική μικροδισκεκτομή και μικροδισκεκτομή με χρήση ραδιοσυχνοτήτων. Όλες οι παραπάνω γίνονται για την πρόπτωση δίσκου, αφαιρείται δηλαδή ολόκληρο ή μέρος του δίσκου και αποσυμπιέζεται έτσι το νεύρο ή ο νωτιαίος μυελός .
4.Σπονδυλοδεσία - αποσυμπίεση : Ειναι η σύνδεση δυο περισσότερων  διαδοχικών σπονδύλων μεταξύ τους με χρήση η οχι μεταλλικών εμφυτευμάτων σε ασθενείς που πάσχουν από : Σπονδυλική στένωση που δεν ανταποκρίνονται σε συντηρητική αγωγή Σπονδυλολίσθησης  όταν υπάρχει προοδευτική ολίσθηση ( γλίστρημα του ενός σπονδύλου επί του άλλου ), με νευρολογικό έλλειμμα και τμηματική αστάθεια και πόνο, στην σκολίωση και την κύφωση που είναι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης, στα σπονδυλικά κατάγματα κυρίως των ασταθών καταγμάτων , και στους όγκους της σπονδυλικης στήλης 
5. Αντικατάσταση δίσκου : η αντικατάσταση του μεσοσπονδυλίου δίσκου με τεχνητό, αποτελεί εναλλακτική τεχνική της σπονδυλοδεσίας .6. Σπονδυλοπλαστική ή Κυφοπλαστική : εφαρμόζεται σε ασθενής με οστεοπορωτικά κατάγματα ή κατάγματα από μεταστατικoούς καρκίνουςόπου γίνεται ενίσχυση του σπονδύλου με ένεση ειδικού ακρυλικού τσιμέντου.
7.Εμφύτευση συσκευών διέγερσης νωτιαίου μυελού : Έχει ένδειξη για ανθεκτικό και αναπηρικό ριζιτικό πόνο μετά από χειρουργείο για κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου μειώνοντας τον πόνο έως και 50% έναντι 9% με τα συμβατικά αναλγητικά μέσα.

                   Υπάρχουν αποτυχυμένα χειρουργεία στη μέση και ποιές θεωρείτε τις πιο σημαντικές αιτίες ενός τέτοιου αποτυχημένου χειρουργείου ?
Οι αιτίες που μπορούν να οδηγήσουν σε ένα αποτυχημένο χειρουργείο (Failed back surgery syndrome) στη μέση είναι ποικίλες κυρίως όμως αφορούν την λάθος διάγνωση , τις ενδείξεις για χειρουργείο που βάζει ο ιατρός ,τις εφαρμοζόμενες τεχνικές καθώς και τον τρόπο εφαρμογής τους . 
Μια λάθος διάγνωση  μπορεί να οδηγήσει σε λάθος επιλογή θεραπείας χειρουργικής ή συντηρητικής. Γιαυτό τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων πρέπει να συνεκτιμούνται με τα κλινικά ευρήματα αφού κάποια από αυτά είναι τυχαία ευρήματα και δεν αποτελούν την αιτία του προβλήματος που ψάχνουμε . Ακόμα όμως και στις περιπτώσεις που ακολουθήθηκαν οι ενδείξεις για χειρουργείο το αποτέλεσμα μπορεί να μην είναι το προσδοκώμενο λόγω κακής τεχνικής η επιπλοκών στην διάρκεια του χειρουργείου .  
Αν ο πόνος μετά από το χειρουργείο εξακολουθεί να υφίσταται θα πρέπει ίσως να εκτιμηθεί εκ νέου η αιτία του προβλήματος και να διαλευκανθεί αν ο πόνος είναι αποτέλεσμα επιπλοκής ή λάθος εφαρμογής της χειρουργικής μεθόδου ή ακόμα αν η αιτία για την οποία χειρουργήθηκε δεν ήταν αυτή που οδήγησε τον ασθενή στον ιατρό .
 
               Εν κατακλείδι η άσκηση της εξατομικευμένης ιατρικής είναι μια ασφαλιστική δικλίδα απέναντι σε άσκοπες και επιζήμιες ιατρικές πράξεις. Ο ιατρός πρέπει να είναι πολύ προσεκτικός στο να μην προκαλέσει περισσότερο κακό από ότι προκαλεί η νόσος στους ασθενείς του. Υπακούωντας έτσι στην η υπέρτατη αρχή του Ιπποκράτη στον ιατρό , δηλαδή στο  «ωφελέειν, ή μη βλάπτειν».