Βρετανία: Πάνω από 500 μητέρες και βρέφη πέθαναν ή υπέστησαν βλάβες λόγω κακοδιαχείρισης σε μαιευτικές μονάδες

Περισσότερες από 500 μητέρες και νεογνά έχασαν τη ζωή τους ή υπέστησαν σοβαρή βλάβη εξαιτίας συστημικών και διαχρονικών αποτυχιών στις μαιευτικές υπηρεσίες του βρετανικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS), σύμφωνα με τη μεγαλύτερη έρευνα που έχει διεξαχθεί ποτέ για τη μαιευτική φροντίδα στη χώρα.

Η έρευνα για τις υπηρεσίες μαιευτικής και νεογνών του νοσοκομειακού συγκροτήματος Nottingham University Hospitals NHS Trust αποκάλυψε χρόνιες ελλείψεις προσωπικού, κακή διοίκηση και ανεπαρκή εκπαίδευση του προσωπικού.

Στο πόρισμα της έκθεσης 401 σελίδων γίνεται λόγος για «τοξική κουλτούρα εκφοβισμού», όπου μια μικρή ομάδα ισχυρών στελεχών φέρεται να εκφόβιζε τόσο ασθενείς όσο και εργαζόμενους.

Παράλληλα, καταγράφεται συστηματική αποτυχία στο να ακούγονται και να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη οι μητέρες, καθώς και αποτυχία διερεύνησης λαθών, με αποτέλεσμα οικογένειες να βιώσουν απώλειες και τραύματα που θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί.

Συνολικά, διαπιστώθηκε ότι 444 γυναίκες και 76 νεογέννητα υπέστησαν «ενδεχομένως αποτρέψιμη» βλάβη ως αποτέλεσμα της υποβαθμισμένης περίθαλψης στο Queen's Medical Centre και στο Nottingham City Hospital.

Σοκαριστικά περιστατικά

Η έρευνα εξέτασε τις περιπτώσεις 2.500 οικογενειών σε διάστημα άνω των δέκα ετών και κατέγραψε τουλάχιστον 156 περιπτώσεις θανάτων βρεφών και έξι μητέρων.

Μεταξύ των αιτιών θανάτου αναφέρονται η έλλειψη οξυγόνου κατά τον τοκετό, κακοδιαχείριση τοκετών, ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις και ανεπαρκής μεταγεννητική φροντίδα.

Σοκ προκαλούν περιστατικά κακοδιαχείρισης σορών, όπως βρέφος που τοποθετήθηκε σε χώρο νεκροτομείου μαζί με άγνωστο ενήλικα ή άλλο που χαρακτηρίστηκε και απορρίφθηκε ως «κλινικό απόβλητο».

Σε μια οικογένεια, το μωρό της οποίας πέθανε λόγω κακής περίθαλψης, στάλθηκαν κατά λάθος γραφικές έγχρωμες φωτογραφίες από τη νεκροψία του μωρού τους.

Σε μια άλλη περίπτωση, η σορός μιας μητέρας που πέθανε κατά τον τοκετό τον Ιούλιο του 2021 αποθηκεύτηκε με λανθασμένο τρόπο, με αποτέλεσμα να υποστεί τέτοια αλλοίωση που η οικογένειά της δεν μπόρεσε να δει τη σορό της για να την αποχαιρετήσει.

Σε άλλη περίπτωση, οικογένεια έλαβε κατά λάθος έγχρωμες φωτογραφίες νεκροψίας του βρέφους της, το οποίο είχε πεθάνει από κακοδιαχείριση, ενώ μητέρα που έχασε τη ζωή της κατά τον τοκετό, δεν μπορούσε να αποχαιρετιστεί από τους συγγενείς λόγω της αλλοίωσης που είχε υποστεί η σορός της από τον λανθασμένο τρόπο αποθήκευσής του.

Ελλείψεις, εκφοβισμός και αποτυχία συστήματος

Η έκθεση αναφέρει ότι περίπου 40% του προσωπικού δήλωνε πως είχε βιώσει εκφοβισμό, ενώ πολλοί εργαζόμενοι εγκατέλειψαν το σύστημα λόγω της κουλτούρας σιωπής.

Γυναίκες από μειονοτικές ομάδες φέρεται να αντιμετώπισαν διακρίσεις, ενώ υπήρξαν σοβαρές ελλείψεις στην επικοινωνία για όσες δεν μιλούσαν αγγλικά.

Σύμφωνα με την επικεφαλής της έρευνας, τα προβλήματα ήταν γνωστά ήδη από το 2010, αλλά δεν αντιμετωπίστηκαν ουσιαστικά.

Αποτυχία διοίκησης και «κρίση εμπιστοσύνης»

Η έκθεση κάνει λόγο για «συστημικές αποτυχίες στη διοίκηση», συχνές αλλαγές ανώτερων στελεχών και ασαφή λογοδοσία.

Οι επιτροπές ελέγχου χαρακτηρίζονται από εργαζόμενους ως εκφοβιστικές και υποβαθμισμένες, με τις καταγγελίες να αγνοούνται επί χρόνια.

Η έρευνα σε 2.500 οικογένειες έδειξε εκατοντάδες περιπτώσεις όπου η φροντίδα θεωρήθηκε ανεπαρκής ή πιθανόν καθοριστική για την τελική έκβαση.

Συλλήψεις και οικονομικές κυρώσεις

Πριν τη δημοσίευση της έκθεσης συνελήφθησαν δύο άτομα ηλικίας 55 και 59 ετών στο πλαίσιο ερευνών για τη λειτουργία του νεκροτομείου.

Το νοσοκομειακό ίδρυμα έχει ήδη καταβάλει αποζημιώσεις και πρόστιμα, ενώ η ρυθμιστική αρχή Υγείας και Πρόνοιας (CQC) έχει διαπιστώσει σοβαρές παραβιάσεις ασφάλειας.

Παράλληλα, το Συμβούλιο Νοσηλευτικής και Μαιευτικής εξετάζει δεκάδες υποθέσεις επαγγελματικής ευθύνης προσωπικού.

Επίσημες αντιδράσεις και συστάσεις

Η έκθεση καλεί σε άμεσες μεταρρυθμίσεις, ενισχυμένη λογοδοσία και εφαρμογή νέων μηχανισμών ασφάλειας, όπως το λεγόμενο «Martha’s Rule», που επιτρέπει στους ασθενείς και τις οικογένειες 24ωρη πρόσβαση σε δεύτερη ιατρική γνώμη.

Επαγγελματικοί φορείς και νομικοί εκπρόσωποι οικογενειών κάνουν λόγο για «συστημική αποτυχία δεκαετιών» και ζητούν άμεση εφαρμογή των συστάσεων, ώστε να μην επαναληφθούν παρόμοιες τραγωδίες.